Add Thesis

Oral motor therapy with palatal plates in children with Down syndrome

A systematic review

Written by H. Svensson, I. Eriksson

Paper category

Master Thesis

Subject

Medicine

Year

2017

Abstract

Masterarbeit: Ziel dieser Masterarbeit war es, die Auswirkungen der Behandlung mit stimulierenden Gaumenplatten auf die Mundmotorik von Kindern mit Down-Syndrom zu untersuchen. Material und Methode: Bei der Arbeit handelt es sich um eine systematische Übersichtsarbeit, die nach den PRISMA-Kriterien durchgeführt wurde. Die Artikel wurden anhand des Handbuchs der Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services -SBU einer Qualitätsprüfung unterzogen. Die für die Literaturrecherche verwendeten Datenbanken waren PubMed, Cochrane Library, Scopus und CINAHL. Ergebnis: Das Screening von 107 Einzelartikeln ergab 14 in Frage kommende Veröffentlichungen. Die Qualität der Artikel war insgesamt gering. Neun Artikel wurden als mäßiges Risiko einer Verzerrung eingestuft und 5 Artikel als hohes Risiko einer Verzerrung. Alle 14 eingeschlossenen Artikel zeigten einen positiven Effekt auf einen oder mehrere Aspekte der Mundmotorik, aber es gibt keinen Konsens über die Bewertungsmethoden für die Behandlung mit Gaumenplatten, die Behandlungszeiten oder die zu untersuchenden orofazialen Variablen. In dieser Literaturübersicht wurde eine Reihe von Studien identifiziert, die die Wirkung der Behandlung mit stimulierenden Gaumenplatten untersucht haben. Aufgrund der nicht standardisierten Methoden, unterschiedlicher Behandlungszeiten und unterschiedlicher orofazialer Messgrößen kann aus diesen Studien kein Konsens gezogen werden. Weitere RCT-Studien mit größeren Gruppen von Kindern und standardisierten Methoden zur Auswertung sind erforderlich. 1.1 Down-SyndromDas Down-Syndrom ist keine Krankheit - es ist eine Diagnose. Die Definition von "Syndrom" lautet: "eine Gruppe von Anzeichen und Symptomen, die zusammen auftreten und eine bestimmte Anomalie oder einen bestimmten Zustand charakterisieren"(1).Das Down-Syndrom ist eine Entwicklungsstörung, die durch eine Chromosomenstörung verursacht wird. Eines von 800-900 Neugeborenen wird mit Down-Syndrom geboren. Der Grad der geistigen Behinderung variiert von Person zu Person, und ein Kind mit dieser Diagnose kann ein mehr oder weniger charakteristisches Aussehen haben(2). Kinder mit Down-Syndrom haben ein geschwächtes Immunsystem(3). Sie haben auch ein höheres Risiko für medizinische Probleme wie angeborene Herzfehler, angeborene Verstopfungen des Verdauungstrakts, Leukämie im Kindesalter, Stoffwechsel- und endokrine Störungen, Seh- und Hörstörungen, Schlafapnoe und Alzheimer(4).Einige häufige körperliche Anzeichen sind eine charakteristische Körperhaltung, ein kleiner Kopf, ein abgeflachtes Gesicht, ein kurzer Hals, nach oben gerichtete Augen und ein schräges Unterkinn. Ein weiteres charakteristisches Merkmal ist eine einzelne tiefe Falte in der Mitte der Handfläche, die so genannte einfache transversale Palmarfalte(2).Es ist bekannt, dass 95 Prozent aller Fälle des Down-Syndroms auf eine fehlerhafte Teilung der Geschlechtszellen zurückzuführen sind, d. h. bevor die eigentliche Befruchtung stattgefunden hat. Der Mechanismus selbst ist noch nicht vollständig geklärt. Etwa 75 % aller Kinder mit Down-Syndrom werden von Müttern geboren, die jünger als 35 Jahre alt sind. Die größte Gruppe der schwangeren Frauen ist zwischen 27 und 32 Jahre alt, so dass die meisten Kinder mit Down-Syndrom von Frauen in diesem Alter geboren werden (5-7).1.1.1 Verschiedene Formen des Down-SyndromsDas Down-Syndrom kann in drei verschiedenen Formen auftreten. Trisomie 21 ist die häufigste Form, bei der alle Zellen eines Individuums eine zusätzliche Kopie des Chromosoms 21 enthalten. Dieses Extrachromosom ist das Ergebnis zufälliger, anormaler Ereignisse bei der Zellteilung, die während der Embryonalentwicklung oder während der Entwicklung von Ei- oder Samenzellen auftreten(8).Das mosaische Down-Syndrom ist eine seltenere Form des Syndroms. Bei dieser Form hat der Betroffene eine Mischung aus Zellen mit 46 und 47 Chromosomen. Die betroffene Person weist einige der üblichen Merkmale des Syndroms auf. Wie ausgeprägt die Merkmale sind, hängt davon ab, wie viele und welche Zellen betroffen sind(8). Das Translokations-Down-Syndrom ist die dritte Form der Störung und die einzige Form, die vererbt werden kann. Sie tritt auf, wenn das zusätzliche Chromosom im 21er-Paar abbricht und sich an ein anderes Chromosom anlagert(8).1.1.2 Gesichtsmerkmale beim Down-SyndromBei Säuglingen mit Down-Syndrom ist der Muskeltonus niedrig, was sich besonders im Gesichtsbereich zeigt. Der Lippenschluss ist meist mangelhaft und der Mund wird oft offen gehalten, wobei die Zungendiastase (Abbildung 1) ist nicht ungewöhnlich, und das Zungenbändchen ist oft hypoplastisch. Die Oberlippe ist oft schmal und wenig aktiv, während die Unterlippe hypoton, nach außen gefaltet und sehr aktiv ist. Auch die Kinnmuskeln sind hyperaktiv und heben die Unterlippe an, was besonders beim Schlucken deutlich wird. Auch beim Sprechen ist die Unterlippe aktiver als die Oberlippe(10). Der Gaumen kann klein und schmal erscheinen, und mit der Zeit entwickelt sich der harte Gaumen manchmal ungünstig. Die Gaumenschleimhaut hypertrophiert und nimmt eine Hufeisenform an, und der Gaumen kann im Verhältnis zum schmalen Zahnbogen relativ hoch erscheinen. Dies könnte ein Grund dafür sein, dass Kinder mit Down-Syndrom häufig schwere Artikulationsstörungen aufweisen(10).Bei einigen Kindern mit Down-Syndrom ist die Nasenatmung aufgrund der engen Nasenschleimhaut nicht möglich(11).Das bedeutet, dass sie ihren Mund offen halten müssen, um atmen zu können, und daher nicht mit Gaumenplatten behandelt werden können(10). In vielen Fällen ist der Speichelfluss vermindert, aber aufgrund des offenen Mundes und der hypotonen orofazialen Muskulatur ist Sabbern häufig(9).1.1.3Die orale Perspektive des Down-SyndromsIntraorale Merkmale wie relativer Prognathismus, Hypodontie, Mikrodontie, Schmelzhypoplasie, verzögerter Durchbruch beider Zähne und verzögerte Exfoliation der Milchzähne sind bei Kindern mit Down-Syndrom häufiger zu beobachten als bei anderen Kindern(7). Personen mit Down-Syndrom haben auch ausgeprägtere Parodontalerkrankungen als gesunde Personen, und das Bakterium Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) kommt in subgingivaler Plaque häufiger vor als bei gesunden Kontrollkindern(12,13). Es scheint sich um eine Kombination aus anatomischen Unterschieden, Mundatmung, Kooperationsschwierigkeiten, Autonomie und Defekten des Immunsystems zu handeln(13-15).Laut der systematischen Übersichtsarbeit von T.D. Deps aus dem Jahr 2015 haben Kinder mit Down-Syndrom kein erhöhtes Kariesrisiko, möglicherweise sogar ein geringeres Risiko als gesunde Kinder(16).Abbildung 1.ZungendiastaseFoto: Gunilla Klingberg 8Individuen mit Down-Syndrom haben oft eine allgemeine Hypotonie unterschiedlichen Grades und zu bewegliche Gelenke. Die Bänder des Kiefergelenks sind erschlafft, wodurch der Unterkiefer nach unten fällt und sich nach vorne bewegt. Häufig erscheint auch die Mundhöhle klein, was höchstwahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass die Zunge verlagert ist. Die Zunge kann sich zwischen den Alveolarkämmen oder zwischen den Lippen befinden oder aus dem Mund herausragen. Menschen mit Down-Syndrom haben aufgrund der genannten Merkmale häufig ein atypisches oder dysfunktionales Schluckmuster mit starkem Zungendruck, der zu einem offenen Frontalbiss beiträgt. Diese Phänomene tragen oft zu einem negativen Wachstumsmuster bei, da sich der Kiefer nach unten und nach vorne verschiebt, die Protrusion des Unterkiefers führt zu einer Klasse-III-Malokklusion, die bei Kindern mit Down-Syndrom häufig zu beobachten ist. Später können Artikulationsprobleme (insbesondere labiale Lautbildung) auftreten, weil die Zunge zwischen den Vorderzähnen liegt(17).1.2Geschichte der "Orofacialen Regulationstherapie "In den 1970er Jahren entwickelte Castillo Morales ein Programm zur Verringerung orofacialer Dysfunktionen. Die Komponenten der "Orofazialen Regulationstherapie" sind Funktionsdiagnostik und ein spezielles Physiotherapieprogramm. Das Programm besteht aus drei Teilen - der orofazialen Therapie, der Körpertherapie und der Stimulationsplattentherapie. Die orofaziale und körperliche Therapie besteht aus verschiedenen Arten von Berührungs-, Streichel-, Druck-, Dehnungs- und Vibrationsübungen, um die Mund- und Körperhaltung zu verbessern. Das Ziel der "Orofazialen Regulationstherapie" ist eine dorsale kraniale Verschiebung der Zunge, kombiniert mit einem automatischen Training der Muskeln und einer Stimulation der inaktiven Oberlippe(10).1.3 Behandlung mit GaumenplattenEs gibt zwei Hauptziele der Behandlung mit Gaumenplatten: 1) Verbesserung der Mundmotorik und 2) Verbesserung der Artikulation. Diese Masterarbeit konzentriert sich auf Gaumenplatten zur Verbesserung der Mundmotorik.Abbildung 2b.Derselbe Patient mit eingelegter Stimulationsplatte(9).Abbildung 2a.Patient mit Down-Syndrom ohne Stimulationsplatte(9). 9Palatinalplatten sind ein Teil des Castillo-Morales-Konzepts der orofazialen Regulationstherapie. Die Kinder kommen zu einem Zahnarzt, in der Regel nach Überweisung durch einen Sprachpathologen in der Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin. Indikationen für Stimulationsplatten sind eine hypotone Zunge mit interdentaler oder interlabialer Position, eine vorstehende Zunge mit lingualer Diastase und eine hypotone, inaktive Oberlippe mit einer Position hinter der Unterlippe (Abbildung 2a und Abbildung 3a). Mögliche Kontraindikationen für die Behandlung mit einer Gaumenplatte können sein: Mundatmung, mangelnde Compliance der Eltern, Probleme bei der Bewältigung oder wenn das Kind an mehreren Allgemeinerkrankungen leidet(18).Eine erste Beurteilung erfolgt laut Castillo Morales so früh wie möglich, vorzugsweise vor dem Alter von 6 Monaten(10).Es wird ein Abdruck für die Herstellung einer Gaumenplatte aus Acrylat genommen. Insgesamt erfordert die Behandlung mehrere Besuche(19).Die Platte sollte bis zur A-Linie zurückverlegt werden und für eine gute Retention vestibulär gestaltet sein. Palatinalplatten haben immer einen Krater, eine Erhebung aus Acrylat an der A-Linie. Er kann rund oder oval sein; oval, wenn eine Zungendiastase vorliegt - andernfalls wird nicht der gesamte Bereich der dorsalen Zunge stimuliert.Wenn keine Diastase vorliegt, ist der Krater rund (Abbildung 4).Der Krater löst einen Reflex in der Zunge aus, wodurch sich die Zunge im Mund nach oben und nach hinten zusammenzieht. Dies fördert den Kontakt mit dem Gaumen und erhöht die Aktivität der Zunge (Abbildung 2b und Abbildung 3b)(10).Es gibt auch bukkale Stimulatoren wie z.B. Rippen zur Aktivierung des Musculus orbicularis oris.Wie lange und wie oft die Gaumenplatte verwendet werden sollte, variiert zwischen verschiedenen Studien. In dem Artikel von Carlstedt et al. wurden die Gaumenplatten zweimal täglich 1/2 bis 1 Stunde verwendet(20).Wenn das Kind wächst und die Zähne durchbrechen, sollte die Gaumenplatte ersetzt werden. Eine weitere Alternative ist der Wiederaufbau der vorhandenen Platte, wobei andere Stimulatoren, z. B. Metallknöpfe oder Perlen, verwendet werden können.Welche Art von Stimulation verwendet wird, ist von Fall zu Fall unterschiedlich, da die Kinder unterschiedliche Stimuli für die Effizienz benötigen(10,21). Im Allgemeinen werden Metallstimulatoren als stärker angesehen, was bei einigen Kindern Abbildung 3a: Schematische Darstellung eines Kindes mit hypotoner orofazialer Muskulatur und herausgestreckter Zunge ohne Stimulationsplatte (51) Abbildung 3b: Schematische Darstellung eines Kindes mit hypotoner orofazialer Muskulatur und herausgestreckter Zunge mit Stimulationsplatte (51). Nach Carlstedt et al. sollten Gaumenplatten mindestens während des ersten Lebensjahres des Kindes verwendet werden(18).1.4Andere mundmotorische Behandlungen Für Kinder, die Probleme mit dem Kauen, Saugen oder Blasen haben, gibt es verschiedene Hilfsmittel, die sowohl für die Diagnostik als auch für orale Übungen verwendet werden können(22).Eine elektrische Zahnbürste kann zur sensomotorischen Stimulation verwendet werden. Wenn eine elektrische Zahnbürste auf die Zunge gelegt wird, führt dies dazu, dass sich die Zunge in Richtung des Reizes bewegt. So kann die Zunge nach oben und nach hinten gezogen werden, wenn der Stimulus auf den dorsalen Teil der Zunge angewendet wird. Die Stimulation zielt auch darauf ab, die taktile Stimulation zu entwickeln und das Bewusstsein für die Position der Zunge in der Mundhöhle zu schärfen(22).Abbildung 4: Beispiel für verschiedene Stimulationsplatten. Auf der linken Seite: Stimulationsplatte für ein Kind ohne Gebiss mit einem ovalen Krater und vestibulären Rippen. Auf der rechten Seite: Stimulationsplatte für ein Kind mit Gebiss mit einem runden Krater und vestibulären Metallnoppen. Foto: Gunilla KlingbergAbbildung 5.Oraler Bildschirm.Foto: Gunilla KlingbergAbbildung 6.Training mit oralem Bildschirm.Foto: Gunilla Klingberg 11Das Training mit einem Mundschutz (Abbildung 5) kann dazu beitragen, die Muskeln in Lippen, Wangen und Rachen zu stärken. Das Ziel des Mundsperrentrainings ist ein verbesserter Lippenschluss, ein besseres Schlucken und ein geringeres Sabbern. Bei dem Training wird versucht, den Mundschutz innerhalb der Lippen zu halten, während jemand am Ring des Mundschutzes zieht, um die Muskelkraft im orofazialen Bereich zu trainieren (Abbildung 6 und Abbildung 7)(23).1.5Gesundheitsökonomie und Prioritäten in der GesundheitsversorgungDie gesundheitsökonomischen Aspekte der Effizienz der Gesundheitsversorgung haben eine große Bedeutung hinsichtlich der Priorität auf klinischer und politischer Ebene. Die Effizienz der verschiedenen Diagnose- und Behandlungsmethoden wird in der Gesundheitsökonomie definiert als: das Verhältnis zwischen Ressourcen und Ergebnissen für die Patienten. Dies im Hinblick auf die Ziele der Gesundheitsversorgung: Linderung und Heilung, Verhinderung eines frühzeitigen Todes, Verringerung der Morbidität und Erhöhung bzw. Erhaltung der Lebensqualität(24).Oft sind die wissenschaftlichen Belege für die Messung der Leistung des Gesundheitssystems unzureichend oder fehlen. Voraussetzung für eine Bewertung der Wirksamkeit ist das Wissen um den Nutzen verschiedener medizinischer Methoden, d. h. ihre Auswirkungen auf die Gesundheit und Lebensqualität. Dieses Wissen wird in erster Linie durch angewandte klinische Forschung generiert, die auf die Messung des Nutzens ausgerichtet ist. Auf der Grundlage solcher Studien wird die Kosteneffektivität verschiedener Maßnahmen geschätzt(24).Informationen darüber, was verschiedene Behandlungen kosten, können nicht als Entscheidungsgrundlage für die Priorisierung von Behandlungen dienen. Die gesundheitsökonomische Analyse wird etwas genauer, wenn sie erweitert wird, um die Kosteneffektivität hervorzuheben - ein Begriff, der sich auf den Vergleich der Kosten und der für den Patienten erzielten Effekte bezieht, wenn Vergleiche zwischen Behandlungen angestellt werden. Die Bestimmung der Kostenwirksamkeit medizinischer Verfahren ist jedoch mit zahlreichen Schwierigkeiten verbunden. Sie ist nämlich von der klinischen Forschung abhängig und eng mit ihr verbunden. Um die Kosteneffizienz zu bestimmen, ist es unerlässlich, neben Informationen über die Kosten auch Ergebnisdaten aus klinischen Studien zu sammeln. Zum Beispiel Sensitivität und Präzision bei der Diagnose, Auswirkungen von Therapien auf das Überleben und die Lebensqualität sowie ihre Risiken und Nebenwirkungen(24).Abbildung 7: Training mit oralem Bildschirm: Gunilla Klingberg 12 Die schwedische Regierung und das Sozialministerium haben eine Untersuchungskommission zu den Prioritäten in der Gesundheitsversorgung eingesetzt (SOU 1995:5). Die Kommission schlägt drei Prinzipien vor, wenn es darum geht, Prioritäten in der Gesundheitsversorgung zu setzen, wobei das wichtigste an erster Stelle steht: 1. das Prinzip der Menschenwürde; alle Menschen haben den gleichen Wert und die gleichen Rechte, unabhängig von persönlichen Merkmalen oder der Rolle in der Gesellschaft. 2. das Prinzip der Bedürfnisse und der Solidarität; Ressourcen sollten in die Menschen oder Aktivitäten investiert werden, die die größten Bedürfnisse haben. 3. Kosten-Wirksamkeits-Prinzip; bei der Wahl zwischen verschiedenen Tätigkeitsbereichen oder Maßnahmen sollte ein vernünftiges Verhältnis zwischen Kosten und Wirkung, gemessen in verbesserter Gesundheit und Lebensqualität, bestehen(24).Diejenigen, die den größten Bedarf an Versorgung haben, sollten vorrangig behandelt werden, wodurch das Prinzip der Menschenwürde höher bewertet wird als das Bedürfnis- und Solidaritätsprinzip, und das Kosten-Wirksamkeits-Prinzip ist den beiden anderen Prinzipien untergeordnet(24).Dies sind die Grundlagen für die Festlegung von Prioritäten in der Gesundheitsversorgung in Schweden, und seit dem 1. Juli 1997 ist dies eine allgemeine Prioritätsregel, die in § 2 des schwedischen Gesetzes über das Gesundheitswesen und die medizinischen Dienstleistungen von 1982:763 enthalten ist. Die Ergebnisse der Kommissionsuntersuchung wurden jedoch nie in das schwedische Zahnheilkundegesetz (1985:125)(25,26) aufgenommen.1.6EthikForschung an Menschen und Tieren erfordert eine ethische Prüfung durch eine Ethikkommission. Für die vorliegende Masterarbeit wurde keine ethische Prüfung vorgenommen, da es sich um eine Literaturstudie handelt und sie zum Teil im Rahmen der Grundausbildung durchgeführt wird. Die Arbeit wurde gemäß den Kriterien der Universität Malmö für Masterarbeiten durchgeführt. Bei den im Projekt verwendeten wissenschaftlichen Arbeiten handelt es sich um öffentlich zugängliches Material. Die Artikel wurden objektiv wiedergegeben und nicht verändert oder unkenntlich gemacht(27).Gemäß dem Übereinkommen über die Rechte des Kindes muss das Wohl des Kindes bei allen Entscheidungen, die das Kind betreffen, vorrangig berücksichtigt werden(28). Daher ist es wichtig, dieses Projekt unter ethischen Gesichtspunkten durchzuführen.Ziel und FragestellungZiel dieser Arbeit war es, die Auswirkungen der Behandlung mit einer stimulierenden Gaumenplatte auf die Mundmotorik von Kindern mit Down-Syndrom zu untersuchen. Die Arbeit zielte auch darauf ab, zu untersuchen, ob die Behandlung kosteneffektiv ist.Die folgenden Forschungsfragen wurden untersucht:-verbessert die Behandlung mit Gaumenplatten die orale Motorik bei Kindern (<18 Jahre) mit Down-Syndrom?-ist die Behandlung mit Gaumenplatten kosteneffektiv? 132. MATERIAL ODER METHODEEs wurde ein PICO-Modell erstellt: Population-Kinder (0-18 Jahre)-Individuen mit der Diagnose Down-Syndrom-Alle ethnischen Gruppen-Beide GeschlechterIntervention-Behandlung mit GaumenplattenVergleich-Keine Behandlung mit GaumenplattenErgebnis-Orale MotorfunktionEine systematische Literaturrecherche wurde in PubMed (30. Oktober 2015), CINAHL (9. November 2015), Scopus (8. Februar 2016) und Cochrane Library (15. Februar 2016)von den Autoren mit Hilfe von wissenschaftlichen Informationsspezialisten der Universität Malmö, Fakultät für Odontologie durchgeführt. Die Literaturrecherche wurde gemäß dem PRISMA-Statement durchgeführt, um die Qualität und Relevanz der Artikel auf standardisierte Weise zu untersuchen (29). Die Suche erfolgte unter Verwendung eines Populationsblocks und eines Interventionsblocks mit so vielen Synonymen wie möglich in jedem Block, um eine breite Suche zu ermöglichen. Es gab keine sprachlichen Einschränkungen. In PubMed wurden MeSH-Begriffe und Schlüsselwörter verwendet, in CINAHL, Scopus und Cochrane Library wurden relevante Schlüsselwörter verwendet. Die vollständigen Suchstrategien sind in den Anhängen 1, 2, 3 und 4 dargestellt. Die Datenbanksuche ergab insgesamt 164 Artikel, wobei nach Entfernung der Duplikate 106 eindeutige Artikel übrig blieben. Die Autoren (HS, IE) führten eine Handsuche durch, die zu einem neuen Artikel führte. Insgesamt führte die Literatursuche zu 107 Artikeln. Die Abstracts der Papers wurden von den beiden Autoren (HS, IE) einzeln nach der Relevanz für die Arbeit bewertet. Nach der Einzelbewertung wurden alle Abstracts von den Autoren (HS, IE) diskutiert, bis ein Konsens erzielt wurde. Insgesamt wurden 28 Artikel zur Volltextlektüre ausgewählt und nach den folgenden Kriterien behandelt: Einschlusskriterien:-Kinder (0-18 Jahre)-RCTs mit Kontrollgruppe, Beobachtungsstudien, kontrollierte Studien, Kohortenstudien-Down-Syndrom-Behandlung mit StimulationsgaumenplatteAusschlusskriterien:-Erwachsene (>18 Jahre)-Arrtikulationsgaumenplatten-Pilotstudien und ÜbersichtsarbeitenDieser Prozess führte dazu, dass 14 einzelne Artikel in diese Arbeit aufgenommen wurden. Alle Differenzen wurden im Konsens gelöst, und wenn nötig, wurde ein dritter Prüfer (GK) hinzugezogen. 14 Die insgesamt 14 Volltexte wurden schließlich anhand des Bewertungsinstruments "Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier" (Anhang 5)(30) der schwedischen Agentur für Gesundheitstechnologiebewertung und Bewertung von Sozialdiensten (SBU) auf ihre Qualität hin beurteilt, wobei jeder Artikel von den Autoren (HS, IE) in sechs verschiedenen Abschnitten unabhängig bewertet wurde. Wenn die Voreingenommenheit in einem bestimmten Abschnitt unklar war, wurde dies mit einem dritten Inspektor (GK) besprochen, und es wurde entschieden, ob der Abschnitt als ein geringes, mittleres oder hohes Risiko der Voreingenommenheit eingestuft werden sollte. Zur Bestimmung des Gesamtrisikos der Verzerrung wurden die folgenden Kriterien herangezogen: Um ein geringes Verzerrungsrisiko insgesamt zu erhalten, war ein geringes Verzerrungsrisiko in der Mehrzahl der Abschnitte (vier Abschnitte oder mehr) erforderlich. Der Artikel wurde als insgesamt hohes Verzerrungsrisiko eingestuft, wenn die Hälfte der Abschnitte mit "hohem Verzerrungsrisiko" bewertet wurde (3 Abschnitte oder mehr). Der Artikel wurde als mäßiges Verzerrungsrisiko eingestuft, wenn er die Kriterien für ein geringes oder hohes Verzerrungsrisiko nicht erfüllte. Einige Artikel hatten keine Kontrollgruppe und konnten daher nicht in den Abschnitten A1 und A2 bewertet werden; diese Artikel konnten nur in vier Abschnitten bewertet werden. Der gesamte Prozess ist in einem Flussdiagramm dargestellt (Abbildung 8). Eine zusätzliche Literatursuche wurde durchgeführt, die die erste Suche zusammen mit einem neuen Thema in jeder der vier zuvor verwendeten Datenbanken enthielt. Das neue Thema bestand aus Begriffen im Zusammenhang mit Gesundheitsökonomie, Wirtschaftlichkeit und Kosteneffizienz. Diese Suche ergab null Artikel (N=0), unabhängig davon, welche Datenbank verwendet wurde. Read Less